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DECLARACION JURADA DE ORIGEN Y DESTINO DE FONDOS

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Frecuencia

Monto Promedio(Bs.)

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Uso de los Fondos

Motivo o Nec.

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REFERENCIAS PERSONALES

Nombre y Apellido

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PERSONA EXPUESTA POLITICAMENTE (PEP)

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¿Fue ud. PEP?

¿Tiene Familiares PEP?

¿Tuvo Familiares PEP?

SI        NO   X

SI        NO   X

SI        NO   X

SI        NO   X

DOCUMENTOS DEL CLIENTE

Documentos

Fecha de Vencimiento

Vence:

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Firma del Cliente

Huella Dactilar del Cliente