1.- ¿Es usted una Persona Expuesta Políticamente?

SI NO

2.- ¿Es asociado Cercano de (PEP)?

SI NO

3.- ¿Tiene parentesco con (PEP)?

SI NO

DATOS DE LA OPERACIÓN

País:

Frecuencia de la misma

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Monto promedio (Bs.)

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Origen de los fondos :

Uso los fondos

Motivo o necesidad

Pais

Ente de adscripción

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Parentesco

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Cargo que Desempeña

Nombre

Apellido

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Ente de adscripción

Parentesco

Cargo que Desempeña

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Pais

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Parentesco

Cargo que Desempeña

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